患者李圆圆腰腿痛7年伴双肩重（入站出站记录）

　　庐江县赵自裕皮肤科疑难杂症研究所

　　庐城镇鲍井社区，观音桥社区卫生服务站

　　李圆圆，女，43岁，家住；乐桥镇浮槐村13966393427，务农， 入站出站记录：

　　入站日期 2026年2月22日10点48分(接诊预诊);

　　出站日期 2025年2月28日下午4点

　　一、该患者自诉：腰腿痛7年伴双肩重，本人及家人非常焦虑寻吾求医。来时愁郁面容，活动轻微受限。收住入站强化综合治疗与心理疏导七天，未见不良反应。带药去家继续治疗。问诊细节核心：腰痛不舒服病史7年，生小孩后出现体征；家务时腰胀痛至脚踝，小腿肚胀，手拍啪好些；冬天脚凉，两肩膀好重。月经时红时黑；浅睡眠；站起来，慢慢站，蹬下去，慢愣蹬；走路时右腿不能得劲；平时手竖时腰连左腿疼。

　　原因：受寒湿有关，让颈项后肌群，斜方肌上束肩胛肌受凉，处于收续状态，也为干活生活姿势性质为慢性劳损综合征，为风寒湿所致；腰部为腰肌慢性陈旧性劳损，久坐时腰椎缺乏有力支撑，腰背部竖直肌，腰方肌持续代偿性发力久而久之，引发酸胀痛，久坐或弯腰干活时加重，休息时有缓解，致腰部屈度凸变性改变，腰椎间盘膨出，退行变，突出；左腿使不上力，站着难蹲下，蹲着站不起来，怕冷两膝盖走不动路，右腿严重些，脚发冷发麻，开车踩油门时左侧腰痛，上下楼梯非常吃力;手脚怕冷冰凉膝盖酸。易困疲倦，查体：神清,精神可,双膝关节活动正常,左膝内外侧膝踝处压痛阴性;右侧同;左直腿抬高试验阴性;双手抬高试验阴性;四肢肌力自以为结；肌张力正常；生理反射正常；病理反射未引出。舌质淡苔薄白舌苔，舌中见一条细直线，脉沉细。来时多项已检查持报告单就诊。

　　二、入站诊断与出站诊断：痹证（肝肾亏虚型；寒湿凝滞型；超声提示与发现；1，,腰椎退行变；2，腰3-4,4-5椎间盘膨出隆；3，腰4--5椎间盘突出；辨证；肝肾亏虚型；寒湿凝滞型； 出站诊断：与以上诊断同样.患者面容灿烂，开朗，信任创造奇迹，合作好。

　　三、诊疗经过：

　　1、中医治疗：物理疗法（技术针对性病灶与整体调理）；采取赵自裕老中医疑难杂症原始点疗法，穴位注射疗法，冲击疗法，滚法，抖筋伸脊伸筋疗法，朱汉章老师针刀松解术疗法，振颤疗法，全权疗法，光波疗法，权健疗法，理疗法，牵引,一针堂加水针（药物：川芎嗪注射液，骨肽注射液，维生素B12注射液，糖皮质激素疗法(二个月一次），双脚绷沙袋，（强化腿部肌肉，提升运动表现）；维生素B1注射液，丹参注射液，当归注射液，利多卡因注射液等；严格遵守李镤老师：《穴位注射疗法临床大全》操作执行。穴位：命门穴，太溪穴，合谷，手足三里(长寿穴)，颈椎相应夹脊穴，腰痛穴，风池穴，天柱穴，大椎穴，风市穴，承山穴，外关穴，气海穴，风门穴，命门穴阳池穴，太冲穴，关元穴,任督二脉调理点推拿为核心与八马车穴，强化自身免疫功能，腰围带，护膝带，沙袋(提供支撑,稳定关节,预防损伤)等。

　　2、7天输液：脉络宁,川芎嗪,丹红注射液,注射用氯诺昔康等，剂量执行处方使用,评估分析无过敏使用,依据病情与症状特点,采取措施;脉络宁具有改善循环,抗血小板聚集,降低血液粘稠度作用,可改善因血脉瘀阻导致的肢体麻木,疼痛酸胀等;川芎嗪扩张血管,上下走窜,针对颈肩腰腿痛麻木因供血不足引发的僵硬,胀,痛等有一定活血化瘀,通脉止痛的改善作用.丹红注射液功效;改善血流量达扩张血管,针对肝肾亏虚，寒湿凝滞，因瘀血阻滞，引起的颈肩腰腿痛,肢体麻木等.具有活血化瘀,通脉舒络，祛寒除湿的功效；适用瘀血闭阻，寒湿所致的痹症;注射用氟洛西康具有镇痛抗炎作用,缓解退行变,骨质增生及全身上下引发的炎症性疼痛等.严禁自行模仿治疗。

　　以上治疗措施目的：消炎镇痛,改善循环,神经修复,祛邪通络调气血，除寒湿止痹，温阳防护等。

　　2026年2月22日接收治疗至28日在门诊无不良反应，感觉良好。自述：效果不错。赵专家令其：踢腿抬高运动与上肢活动，全身轻松了，乐哈哈对话；24日-28日查房与询问未见不适，查体询问：恢复得好，运动，活动自如，在我工作室几次令剧烈运动，架腿抬高，左右摆动，弯腰挺胸，举手等皆正常。是我们共同努力的结果。回去坚持用药，继续保持与适当锻练，防寒防湿，祝您健康快乐！

　　3、患者带回中药内服（配方，剂量在本人病历医案）：川芎,白芍,木瓜,透骨草,黄芪,桑寄生,杜仲,伸筋草,秦艽,当归,官桂，骨碎补，牛膝，桂枝，田七，二活，威宁仙，车前子，赤芍，木瓜，意以仁等。治疗核心：整体调理机体失衡状态,缓舒症状与恢复功能,改善体质,祛邪调体等，服药不适随访，跟踪服务.

　　4、患者带回外泡双脚药与自配膏药加工；配方在李圆圆病历处方上（已由本人皮试后安全认可）；祥情见处方<一人一方,一病一专方>体质变化，寒热变化，忌自行模仿；作用：温经散寒，祛风除湿，改善循环，调理气血等。如有不良反应，跟踪服务。

　　5、患者带回内服中成药,西药：见处方医案；等(具体见处方); 作用：改善躯体症状,减少并发症,调理健康生存质量期.如有不满意,不适可联系.有跟踪电话.

　　关健疗效：通过留在我站7天综合治疗，来时肢体的腰痛胀酸麻木，腿无力重疲倦等症状口述及当面陈述，满意。入院时的担心焦虑，忧心忡忡怕治疗无效；出站时身体不适感症状全部消退与心情开朗，全身活动恢复百分之80%以上；未出现药物治疗的不良反应（如胃肠不适等症状）未反应肢体不适症状。予以支持出院，带药回家疗养。

　　四、1、出站医嘱：

　　一、药物管理清单  

　　1中药(代加工)8代, 见附页;

　　2中药颗粒内服15付,见附页);

　　3中成药内服 包括:药名、用法、每次用量、每日次数、服用时间（饭前，饭后，随餐）特殊用法、注意事项、饮食禁忌、避免饮酒等口述与交待记录、重要提醒。

　　请按时按量用药（我站已作个人与综合经验评估），不要随意增减剂量或停药；

　　1、万一忘记服药时，绝对不要一次吃双倍补回来，直接按原计划吃下一次的量；

　　2、外用酊剂、帖膏药等，若过敏立即停止使用，清洗患者，予消炎。建议：将药放明显处摆放排列编早中晚号；分第一个月，第二个月标号；

　　3、观察身体反应：服药如发现头晕，心慌，胸闷等不适异常，及时联系医生：赵自裕13865222901；张文芝1386527560。见附页（）；执行责任人：符琴芝18949231798。

　　4、生活方式：适度运动,科学用身,控制体重,注意保暖与热敷;起床要慢,干事不能太猛.体重增加1公斤关节受损4公斤;均衡饮食与适宜运动来控制体重;避免空调直吹颈肩腰腿,睡脚穿袜与手套,避免早晨僵硬;改善日常姿势;注意患处保暖；常用垫支撑腰部,有助维持脊柱生理曲度.感觉不适时热擦热敷,缓解僵直和疼痛;仰卧好;膝盖间夹枕头,减轻腰压力,枕头放平;食鱼类豆类清菜类,生板粟每天7-10粒，每袋装10粒，速冻即冷冻24小后服，小袋装着；忌生冷油腻等.不穿高跟鞋,不叹气,不与自己较劲;专享幸福快乐,每天听赵医生说的,喊口诀与默念口诀早晚各二十遍.

　　五、复诊计划：二个月复查,治疗，调理，防护期2-3年，跟踪服务.预防大于治疗.因体虚气弱病多种万一出现疼痛等复发加剧,需立即去当地就诊;三个-六月评估，定期检查;亚健康都有,仪器检查的结果与症状反应不符合不理采,二者兼有才算事,单一不算.如检查报告提示：你有什么病？实际你躯体反应无，或你身体上感觉是病？检查结果无，就说明不是真正病。一些生理性变化为康复训练与饮食，心态调理,无须钻牛角尖.一些心理怀疑，生活，情绪致病，认识上提高配合全科专业老中医指导就行。定期检查,万一效果不满意,建议去上级医院.医患知音,有些病虽无法根治,有效控制与努力配合，治愈皆有可能，心态决定结果，治疗时间长比短好。宣布治不好，是不科学；宣布包治，是骗子。早辛苦点，花费比不花费好，治疗比不治疗肯定好，生活第一保障，努力，能让您享受高质量的百年生活希望大，一定能实现.老中医赵自裕五十年来的经验证明，无数真实案例，对此病是了如指掌，胸有成竹的病根所在。

　　六、药物使用服法：注意事项与此病复发警示;设及内服药时（先看吩咐与说明书结合，安排为主），凡内服药首先喝口米汤润喉与保胃，避免干服药，有呕吐等不良反应立即停止内服与联系医生；外用药水剂要涂抹患处揉搓，反复三次，先测试，用清水洗一下皮试区，让其干净并擦干，用棉签蘸一下此药水，在手腕内侧或者手肘内侧涂抹在上面，等待20分钟无红肿痒痛，起疹子即可用；注意侧腰做任何事.颈椎,腰椎病人尤气血不足上班族女性复发不排除，闪腰至病反复.避免忧郁焦虑,坐三十分钟要自觉站起动动手脚，伸伸腰仰仰膀子头；善冥想静训练。腰,膝,颈佩具保暖,参与社交,调节心理状态;逐步恢复日常活动,遵医嘱，多参与社会活动，参加八段锦，太极拳等有助气血流畅，以防肌肉萎缩,.凡退行变患者皆康复调理,绝无单一特殊技术与药物治愈,心静心定配合训练与饮食能消退疾病.治疗也有一定帮助.希望一点一滴主动配合与积极治疗，时间长比短好，见好就收，是难以治愈的根本原因。严禁自行买药。日常不适处理；此病热处寒敷，寒处热敷。预后宣布：三分医生，七分护理。人这一辈子,就像一棵树.年轻时拼命扎根,开花结果,忙着奋斗，也要注意身体。

　　七、李圆圆的主治医师,五十年传统老中医赵自裕接诊，单位，医疗技术，行为，药物的处方，非处方，治疗，方法，方式，措施，预后，复查时间，代加工，以上用药，物理疗法等各项即（1-6项分别价格与合计价格，皆在李圆圆病案有载；首诊治疗开端已告知，经过当事人及家属代表在《庐江县鲍井社区卫生服务站（知情告知书）》李圆圆病案（1--4页）知情后，一一签字认可，支持。自愿接受治疗，回家责任自负，无纠纷，医患之音。

　　患者及亲属认可签字：

　　安微省中医界风湿病，皮肤病，性病，专委：主治医师,全科执业医师：赵自裕

　　庐城镇鲍井社区卫生服务站

　　2026年2月28日