康复培训教材
一、 运动疗法的种类
运动疗法（kinesiotherapy,therapeutic exercise）是为了缓解症状或改善功能而进行全身或局部的运动以达到治疗目的的方法，是物理疗法的主要方法之一。现代运动疗法是康复医学的重要手段之一，自“世界卫生组织”提出：“应该提倡主动训练技术和身体体质训练”以来，不论在国外上还是在我国，运动疗法受到了应有的重视。
运动疗法与其它医疗方法比较，其特点是：
（一）运动疗法是一种功能疗法
运动疗法可以帮助病人发展循环系统、呼吸系统和关节肌肉活动的能力。通过运动锻炼，使已经衰退的功能得到恢复，使有缺陷的器官功能在一定程度上得到补偿。通过运动来恢复和提高功能，这是药物治疗所不能代替的。
（二）运动疗法是一种主动疗法
进行运动疗法要求患者主动参加治疗过程，通过锻炼自我治疗疾病，这样就有利于调动病人治病的积极性，促进健康恢复。
（三）运动疗法是一种全身疗法
通过运动疗法除了对局部器官起到锻炼作用外，通过神经反射和神经机制的调节可改善全身机能，增强体质，提高抵抗能力。
（四）运动疗法是一种自然疗法
运动疗法是利用人类固有的自然运动作为治疗手段。因此，不受时间、地点、设备等条件的限制，正确进行活动时，也不会产生副作用
运动疗法的分类
运动疗法可分别按运动方式，肌肉收缩的型式和治疗作用可分为多种类型。
一、按运动方式分类
（一）被动运动
由外力作用于人体某一部分所引起的动作称被动运动。一般用于维持正常或增大已受限的关节活动范围、防止肌肉萎缩和关节挛缩。
（二）主动运动
依靠患者自身的肌力进行运动的方法称主动运动，患者肌力在3级以上者，均可进行主动运动，单纯的主动运动一般不给予辅助、也不施加阻力，主要用于维持关节的活动范围、进行增强肌力和持久力的训练和增强肌肉之间的协调性的训练。属于主动运动的尚有下列形式。
1．主动运动 肌力达不到3级以上时，可由物理治疗师（PT），健侧肢体或运动器械，帮助患者进行活动。
2．抗阻运动 在肌力达到3级以上时，为增强患者的肌力，可以进行抗阻运动锻炼。这种运动对增强肌力和耐久力有效，但是应在医师的正确指导下进行。抗阻运动的方式有徒手抵抗和器械抵抗两种形式。
二、按肌肉收缩的方式分类
（一）等长运动
等长运动时关节不发生活动，肌肉长度不变，等长阻力训练（Isometric resistance exercise ;IRE）是增加肌力的最迅速的方法。经过大量的实验和观察，除按一般等长收缩原理进行的简单训练外（如下肢被石膏固定于伸直位时，让患者经常主动收缩股四头肌）。
（二）等张运动
等张运动是运动时肌肉缩短，关节角度发生变化的训练，例如屈肘关节举哑铃的动作，即为等张收缩的运动，肌肉的等长收缩与等张收缩不同，二者的区别和例子如表。
表
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等张 |
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等长 |
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肌肉 |
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明显缩短 |
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长度无明显变化 |
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肌肉的起止点 |
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相互靠近 |
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基本不动 |
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收缩成分中的张力 |
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不增加 |
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增加 |
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关节活动范围 |
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明显变化 |
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无明显变化 |
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例 |
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手持哑铃伸屈肘 |
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站立上股四头肌收缩 使腿伸直维持站姿 |
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（三）等动运动
又称等速训练（Isokinetic exercise）是借助特定的仪器，确立一定的收缩速度后，使肌肉进行收缩，仪器内部的自动机构保证肌肉收缩力越大时，阻力也越大；收缩力下降时阻力也减小，从而保证在收缩过程中速度恒定。
1）可同时刺激所有的肌纤维：肌肉中有三型肌纤维，实验证明：等张收缩只能训练肌中的Ⅰ型慢速纤维；等长收缩也只能训练肌中的Ⅰ和Ⅱa两型纤维，而等速收缩却能同时训练肌中的Ⅰ、Ⅱa和Ⅱb三种纤维，因而可以最全面地锻炼肌肉。
2）由于角速度恒定，可使肌纤维的收缩务和张力在收缩期间保持平衡，既可防止肌肉损伤，又可较好地发展肌力。
3）可促进运动单位的同步收缩。
4）由于在关节活动范围的每一点上，都能向肌内提供合适的阻力，始终使肌肉保持合适的张力状态，从而使肌肉得到充分的锻炼。
5）准确、有效、安全。
三、按神经生理学治疗系统分类
传统的运动疗法多适用于骨科和周围神经损伤的病人，为了治疗中枢神经系统疾患后的运动功能障碍，从20世纪初期开始，不少治疗学家研究这种方法，由于其理论基础相当主要的部分为神经生理学，故称这类疗法为神经生理学疗法（neurophysiologic therapy ,NPT）。
神经生理疗法
神经生理疗法是以神经生理学为基础，研究出来的治疗运动功能障碍的方法，主要有下述四种。
（一）布巴斯（Bobath）疗法；
（二）布鲁恩斯特朗（Brunnstrom）疗法；
（三）路德（Rood）疗法；
（四）本体感神经肌肉促进疗法（proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF）疗法。
由于在这些疗法中广泛采用了神经生理学上的促进或易化（facilitation）原理，故又称促进疗法。
二、 社区运动疗法常用设备与矫形器的应用
社区康复，亦称“基层康复”。以农村乡镇或城市街道为基地，对残疾人提供康复服务。任务是依靠本身的人力资源，建设一个有社区领导、社区团体、卫生人员、志愿人员、残疾人及其家属参加的基层康复系统。工作内容是对残疾人进行普查和预防，开展家庭康复训练，帮助残疾人参加社会的政治、经济和文化活动，使分散在社区的残疾人得到基本的康复服务。有五个基本点：（1）依靠本社区的人力资源；（2）尽可能利用社区原有的卫生保健和民政工作网点；（3）使用简化的适宜的技术，因地制宜，因陋就简，在社区和家庭条件下可以发挥作用；（4）以康复中心为后盾，帮助解决复杂的康复医疗、咨询、培训等问题；（5）在社区对残疾人进行身体的、精神的、教育的、职业的和社会生活等方面的康复训练，使残疾人就地得到全面康复，回归社会。社区康复是初级卫生保健的一个组成部分。
社区常用康复器材：
平行杠：借助上肢进行步态训练，矫正行走中的足外翻、髋外展，增加行走的稳定性。适用于骨关节、神经系统疾病患者及老年人的步态练习。
活动平板：借助下肢力量带动平板进行步行训练，适合于各类患者的耐力训练、步态训练、下肢关节活动范围练习。
滑轮吊环训练器：用于肩关节活动范围训练，关节牵引，肌力训练。
踝关节矫正板：踏板表面为塑料防滑耐磨胶板，矫正和防止足下垂、足内翻、足外翻等畸形。
上肢协调功能练习器：训练上肢稳定性、协调性功能，提高上肢的日常活动能力。
划船运动器：腰背肌、上肢屈肌群、下肢伸肌群的肌力及耐力训练。
重锤式手指肌力训练器：用于手指屈伸肌抗阻肌力训练及改善关节活动范围。
三、 关节活动度训练方法和注意事项
关节活动度（Range of motion,简称：ROM）是评定肢体运动功能的基本指标和评定关节柔韧性的指标。关节活动范围是指关节活动时所通过的运动弧。由于各种原因导致关节周围纤维组织挛缩与粘连，可使关节活动范围障碍，影响肢体功能。关节活动度训练的 目的是运用多种康复训练的方法增加或维持关节活动范围，提高肢体运动能力。
【适应证】
1.被动关节活动度训练患者不能主动活动，如昏迷、完全卧床等;为避免关节挛缩、肌肉萎缩、骨质疏松和心肺功能降低等并发症需进行被动训练;主动关节活动导致明显疼痛的患者也需进行被动活动。
2.主动和主动-辅助关节活动度训练患者能够主动收缩肌肉，但因各种原因所致的关节粘连或肌张力增高而使关节活动受限，可进行主动训练;肌力较弱 (低于3级)者采用主动-辅助关节活动度训练;有氧训练时，多次重复的主动或主动-辅助关节活动度训练可改善心肺功能。
3.特殊情况身体的某一部分处于制动阶段，为保持其相邻关节的功能，可进行被动训练和主动训练，防治相邻关节的挛缩和肌肉萎缩，并为新的活动做准备。
【禁忌证】
各种原因所致关节不稳、骨折未愈合又未做内固定、骨关节肿瘤、全身情况极差、病情不稳定等。
【仪器设备】
关节活动度训练方法有徒手训练和器械训练。 徒手训练包括自身和他人徒手训练。
器械训练包括被动运动训练器、体操棍、手指活动训练器、头顶滑轮系统、滑板 和悬吊装置等。
【操作程序】
1.关节活动度训练的原则
(1)在功能评定的基础上，决定训练的形式，如被动训练、主动-辅助训练和主动训练等。
(2)患者处于舒适体位，必要时除去影响活动的衣服、夹板等固定物。
(3)治疗师选择能较好发挥治疗作用的位置。
(4)扶握被治疗关节附近的肢体部位，以控制运动。
(5)对过度活动的关节、近期骨折的部位或麻痹的肢体等结构完整性较差的部位予以支持。
(6)施力不应超过有明显疼痛范围的极限。
(7)关节活动度训练可在:①解剖平面(额面、矢状面、冠状面) ;②肌肉可拉长的范围;③组合模式(数个平面运动的合并) ;④功能模式等情况下进行。
(8)在进行训练中和完成后，应注意观察患者总体状况，注意生命体征、活动部分的皮温和颜色改变，以及关节活动度和疼痛等变化。
2.被动训练适用于肌力在3级以下患者。患者完全不用力，全靠外力来完成运动或动作。外力主要来自康复治疗师、患者健肢或各种康复训练器械。被动训练的目的是增强瘫痪肢体本体感觉、刺激屈伸反射、放松痉挛肌肉、促发主动运动;同时牵张挛缩或粘连的肌腱和韧带，维持或恢复关节活动范围，为进行主动运动做准备。
(1)患者舒适、放松体位，肢体充分放松。
(2)按病情确定运动顺序。由近端到远端(如肩到肘)的顺序有利于瘫痪肌的恢复由远端到近端(如手到肘，足到膝)的顺序有利于促进肢体血液和淋巴回流。
(3)固定肢体近端，托住肢体远端，避免替代运动。
(4)动作缓慢、柔和、平稳、有节律，避免冲击性运动和暴力。
(5)操作在无痛范围内进行，活动范围逐渐增加，以免损伤。
(6)用于增大关节活动范围的被动运动可出现酸痛或轻微的疼痛，但可耐受; 不应引起肌肉明显的反射性痉挛或训练后持续疼痛。
(7)从单关节开始，逐渐过渡的多关节;不仅有单方向的，而且应有多方向的被动活动。
(8)患者感觉功能不正常时，应在有经验的康复治疗师指导下完成被动运动。
(9)每一动作重复1O~30次，每日2或3次。
3.主动-辅助关节活动度训练在外力的辅助下，患者主动收缩肌肉来完成的运动或动作。助力可由治疗师、患者健肢、器械、引力或水的浮力提供。这种运动常是由被动运动向主动运动过渡的形式。其目的是逐步增强肌力，建立协调动作模式。
(1)由治疗师或患者健侧肢体通过徒手或通过棍棒、绳索和滑轮等装置帮助患者主动运动，兼有主动运动和被动运动的特点。
(2)训练时，助力可提供平滑的运动;助力常施加于运动的开始和终末，并随病情好转逐渐减少。
(3)训练中应以患者主动用力为主，并作最大努力;任何时间均只给予完成动作的最小助力以免助力替代主动用力。
(4)关节的各方向依次进行运动。
(5)每一动作重复10-30次，每日2或3次。
4.主动关节活动度训练适用于肌力在3级的患者，主要通过患者主动用力收缩完成的训练。既不需要助力，也不需要克服外来阻力。其目的是改善与恢复肌肉功能、关节功能和神经协调功能等。
(1)根据患者情况选择进行单关节或多关节、单方向或多方向的运动;根据病情选择体位，如卧位、坐位、跪位、站位和悬挂位等。
(2)在康复医师或治疗师指导下由患者自行完成所需的关节活动;必要时，治疗师的手可置于患者需要辅助或指导的部位。
(3)主动运动时动作宜平稳缓慢，尽可能达到最大幅度，用力到引起轻度疼痛为最大限度。
(4)关节的各方向依次进行运动。
(5)每一动作重复10-30次，每日2或3次。
5.四肢关节功能牵引法：通过将挛缩关节的近端肢体固定，对其远端肢体进行重力牵引，以扩大关节活动范围的一种关节活动度训练方法。适用于各种原因所致的关节及关节周围组织挛缩或粘连所致的关节活动度障碍患者。
(1)根据患者关节障碍的不同，选用各关节专用的支架或特制的牵引器。
(2)将所需牵引的关节近端的肢体固定于牵引器上。
(3)在关节的远端股体施加牵引力量，并使牵引力作用点准确落在被牵拉组织的张力最大点上。
(4)牵引力量应稳定而柔和，患者的局部肌肉有一定紧张或轻度疼痛，但不引起反射性肌痉挛且可耐受。
(5)牵引时间10-20min，使挛缩的肌肉和受限的关节缓缓地被牵伸。
(6)不同关节、不同方向的牵引可依次进行，每日2或3次。
6.连续被动运动(CPM)：是利用专用器械使关节进行持续较长时间的缓慢被动运动的一种训练方法。训练前可根据患者情况预先设定关节活动范围、运动速度、及持续被动运动时间等指标，使关节在一定活动范围内进行缓慢被动运动， 以防止关节粘连和挛缩。
(1)适应证:四肢骨折，特别是关节内或干骺端骨折切开复位内固定术后;人工关节置换术后，韧带重建术后;创伤性关节炎、类风湿性关节炎滑膜切除术后，化服性关节炎引流术后;关节挛缩、粘连松解术后，关节镜术后等。
(2)禁忌证:连续被动运动如对正在愈合组织产生过度紧张时应慎用或推迟应用。
(3)仪器设备:对不同关节进行连续被动运动训练，可选用各关节专用的连续被动运动训练器械。训练器械是由活动关节的托架和控制运动的机械组成，针对下肢、上股、甚至外周关节的专门训练设备。
7.牵张训练牵张训练：是通过治疗师被动牵张患者的肌肉和肌腱，或患者通过自身的姿势改变进行主动牵张训练，使肌肉、肌脏和韧带恢复长度，肌张力降低，关节活动度增加的一种训练方法。
(1)适应证:由于各种原因所致肌肉、肌腱等软组织挛缩，关节活动范围受限，影响患者日常功能活动或护理的肌挛缩等。
(2)禁忌证:骨性关节活动障碍、新近的骨折又未做内固定、局部组织有血肿或急性炎症、神经损伤或吻合术后1个月内、严重的骨质疏松等。
(3)牵张训练的原则
①牵张训练前的评定，明确功能障碍的情况，选择合适的训练方式。
②患者处于舒适体位，必要时在牵张前应用放松技术、热疗和热身训练。
③牵张训练时，牵张力量应轻柔、缓慢、持续，达到一定力量，持续一定时间，逐 渐放松力量，休息片刻后再重复。
④牵张后，可应用冷疗或冷敷，以减少牵张所致的肌肉酸痛，冷疗时仍应将关 节处于牵张位。
⑤在获得进展的活动范围内进行主动训练，可增加肌肉功能;同时加强肌肉之间的平衡能力训练。
(4)牵张训练的不同训练方式
①被动牵张:是由治疗师用力被动牵引患者肢体的一种牵张方法。
牵张训练前，先做一些低强度的运动或热疗，以使关节组织有一定的适应性; 先活动关节，再牵张肌肉;被牵张的关节应尽量放松;康复治疗师的动作应缓慢、轻 柔、循序渐进地进行;每次牵张持续时间10'"'-'205，休息105，再牵张10'"'-'205，每个 关节牵张数次。关节各方向依次进行牵张，每日2或3次;牵张中避免使用暴力或 冲击力，以免损伤组织。
②自我牵张:由患者依靠自身重量为牵拉力来被动牵张其挛缩的组织。常用的训练方法有:
肩关节牵张训练 :面向墙面，患侧上股前屈靠墙，手指尽力向上爬墙。每次持续时间5- 10分钟，重复10-20次，每日2或3次;开始训练时肩关节有疼痛，牵张角度应小，时间应短，以后逐渐缩短身体与墙的距离，增加牵张角度与时间。
股内收肌群牵张训练:两足分开站立，两手叉腰，重心移向健侧，同时稍屈健膝，患侧股内收肌群即被牵张;每次持续5- 10分钟，重复10-20次，每日2或3次;如 两侧均需牵张，即可左右训练。两足分开站立，距离可根据需要增加或缩小。
小腿三头肌和跟腱牵张训练:面向墙壁，离墙站立，两手支撑墙，两膝伸直，身体向前尽量使腹部接近墙;每次持续5~lOs，重复lO~20次，每日2或3次;训练中注意两足跟不要离地。离墙距离可根据需要调整。若只需牵张一侧小腿肌，将健侧腿靠近墙，身体(腹部)前靠墙时，患侧小腿肌即受到牵张;可利用砖块或模形木块训练，患者双足前部踩在砖块或模形木块上，双足后跟悬空，利用身体的重量使双侧跟腱牵张。
股四头肌牵张训练:两膝跪地，取躯干后伸位，亦可取屈膝屈髓跪坐位，两手向后撑床或地面，然后做挺腹伸髓训练;每次持续时间5~lOs，重复lO~20次，每日 2或3次;注意两膝不要离地。
8.其他治疗对关节活动度障碍患者还可选用配合其他治疗方法，如手法治疗，包括按摩、推拿、关节松动术等手法治疗，以及各种理疗方法等，可根据患者功能障碍情况加以选用，具体操作方法参见本章有关内容。
【注意事项】
1.患者应在舒适的体位下进行，并尽量放松，必要时脱去妨碍治疗的衣物或 固定物。
2.应在无痛或轻微疼痛、患者能忍受的范围内进行训练，避免使用暴力，以免发生组织损伤。
3.如感觉功能障碍者需进行关节活动度训练时，应在有经验的治疗师指导下进行。
4.同一肢体数个关节均需关节活动度训练时，可依次从远端向近端的顺序逐个关节或数个关节一起进行训练。
5.关节活动度训练中如配合药物和理疗等镇痛或热疗措施，可增加疗效。
四、肌力增强训练方法和注意事项
各种肌肉骨骼系统病损以及周围神经病损常导致患者的肌力减弱、肌肉功能 障碍并由此影响肢体运动功能。肌力训练的目的是运用各种康复训练的方法逐步增强肌肉力量和肌肉耐力，改善肢体运动功能;同时肌力训练具有预防各种骨关节 疾病及术后患者的肌肉萎缩、促进肌肉功能恢复有作用。
【适应证】
1.失用性肌萎缩由制动、运动减少或其他原因引起的肌肉失用性改变，导致肌肉功能障碍。
2.肌源性肌萎缩肌肉病变引起的肌萎缩。
3.神经源性肌萎缩由神经病变引起的肌肉功能障碍。
4.关节源性肌无力由关节疾病或损伤引起的肌力减弱，肌肉功能障碍。
5.其他由于其他原因引起的肌肉功能障碍等。
6.正常人群健康人或运动员的肌力训练。
【禁忌证】
各种原因所致关节不稳、骨折未愈合又未做内固定、骨关节肿瘤、全身情况较差、病情不稳定者、严重的心肺功能不全等。
【仪器设备】
肌力训练方法有徒手训练和器械训练。 徒手肌力训练时一般不需要仪器设备。
器械训练时，有哑铃、沙袋、实心球;弹性阻力装置;滑轮系统;等张力矩臂组件，如股四头肌训练器等;可变阻力装置;等长肌力训练装置;等速肌力训练装置等。
通常可根据患者不同肌肉功能障碍情况选用不同训练方法和训练仪器。
【操作程序】
1.原则根据患者原有肌力水平选择合适的肌力训练方式。
(1)肌力为O级时，宜进行电刺激疗法、被动运动及传递冲动训练(即患者主观 用力试图做肌肉收缩活动)。传递冲动训练与被动运动结合进行，效果较好。
(2)肌力为1或2级时，宜进行电刺激疗法、或肌电生物反馈电刺激疗法。此时肌肉已有一定的肌电活动，肌电生物反馈电刺激疗法效果较佳，同时配合助力运 动训练和其他免荷运动训练。
(3)肌力为3~4级时，宜进行徒手抗阻训练和各种器械的抗阻训练。 (4)耐力较差的肌肉群，宜进行肌肉耐力训练。
2.徒手抗阻训练
(1)训练前首先评定患者的肌力和关节活动度情况，明确功能受限程度，以确定适宜的抗阻运动形式和运动量。
(2)使患者处于适合训练的舒适体位，以被动运动形式向患者演示所需的运动，告诉患者尽最大努力但在无痛范围内完成训练，训练过程不要憋气;治疗师只起指导、监督作用。
(3)将阻力置于肢体的远端，确定阻力的方向，一般为所需运动的相反方向，避免替代运动。
(4)提供的阻力应适合患者现有的肌力水平，初始为次最大阻力，以后逐渐增大阻力;训练中动作宜平稳，患者的最佳反应为无痛范围的最大用力。
(5)患者如不能全关节活动范围运动、或训练中有明显疼痛、收缩的肌肉发生震颤、发生替代运动时，应改变施阻的方向或降低阻力力量。
(6)训练中应适当提供语言指令，以增加训练效果。
(7)每一运动可重复8~10次，并有一定的休息，逐渐增加训练次数。
3.器械抗阻训练主要由训练器械施加阻力，以增加患者的肌力和肌肉耐力，恢复肢体运动功能的训练方法。适用于肌力在3级以上者。根据肌肉收缩不同方式，器械抗阻训练分为等长抗阻训练、等张抗阻训练和等速抗阻训练。
(1)等长肌力训练:利用肌肉等长收缩进行的抗阻训练。肌肉等长抗阻收缩时，肌张力明显升高，肌力显著提高，但不产生明显的关节运动。等长抗阻训练主要适用于关节不能或不宜运动时(如关节石膏或夹板固定、关节创伤、炎症或关节 肿胀等情况)的肌力训练，以延缓和减轻肌肉废用性萎缩。
程序:
① 运动强度:根据肌力水平和训练目标设定阻力大小，确定运动强度。
②阻力负荷:杠铃、沙袋、墙壁或力量训练器等。
③运动持续时间:训练时肌肉等长收缩时间lOs，休息10so
④重复次数:重复10次为1组训练，每日可做几组训练。根据患者承受能力选择。
⑤训练频度:每日1次，每周训练3或4次，持续数周。
⑤多角度等长肌力训练:在整个关节运动幅度中每隔200~30。做一组等长训练，以全面增强肌力。此法可在等速肌力训练器械上进行。
(2)等张肌力训练:利用肌肉等张收缩进行的抗阻训练，训练时作用于肌肉上的阻力负荷恒定，有明显关节运动。适用于发展动态肌力和肌肉耐力。
等张肌力训练包括向心性训练和离心性训练，肌肉主动缩短，使肌肉的两端相互靠近者为向心肌力训练;相反，由于阻力大于肌力，肌肉在收缩中被被动拉长，致使其两端相互分离者为离心肌力训练。
程序:
①运动强度选定:根据肌力水平和训练目标设定阻力大小，确定运动强度。
②阻力负荷:沙袋、哑铃、墙壁拉力器、滑轮系统、等张力矩臂组件，如股四头肌训练器等、可变阻力装置或专用的肌力训练器等，也可利用自身体重。
③运动强度:以渐进抗阻训练法为例，先测定重复10次运动的最大负荷，称10重复最大运动(RM)值。用以10RM的3运动强度重复训练川，间歇30 s再进行10RM运动强度重复尽 可能多次，2~3周后根据患者情况适当调整10RM的量。
④训练频度:每日1次，每周训练3或4次，持续数周。
(3)等速肌力训练:在专门的等速训练器上进行训练。训练前设定运动速度、间歇时间、训练组数和关节活动范围等。训练中运动速度不变，但遇到的阻力则随用力的程度而变化，以使运动肢体肌肉的肌张力保持最佳状态，从而达到最好训练效果。
运动速度:等速向心肌力训练时，常选用逐渐递增后再逐渐递减的运动速度形式，如: 60°1 s、90° Is、120° Is、150° Is、1800/s、1800/s、1500/s、1200/s、90° Is及 60° Is。
4.肌肉耐力训练肌力训练的同时具有部分肌肉耐力训练的作用，但二者在训练方法上有所不同。为了迅速发展肌力，要求在较短的时间内对抗较重负荷，重复次数较少;而发展肌肉耐力则需在较轻负荷下，在较长时间内多次重复收缩。临床上常将肌力训练与耐力训练结合起来进行训练，从而使肌肉训练更为合理。常用的增加肌肉耐力的方法有:
(1)等张训练法:先测定重复10次运动的最大负荷，即为10 RM值。用 10RM的80%量作为训练强度，每组训练10-20次，重复3组，每组间隔1min
(2)等长训练法:取20%-30%的最大等长收缩阻力，做逐渐延长时间的等长收缩训练，直至出现肌肉疲劳为止，每日1次，每周训练3-5次。
(3)等速训练法:在等速训练仪上选择快速运动速度，然后做快速重复运动，对增强肌耐力较明显。每次重复运动100次为一个训练单位。
【注意事项】
1.正确掌握运动量与训练节奏，每次肌肉训练应引起一定的肌肉疲劳，同时应有一定休息，根据患者训练情况及时调整运动量。
2.由于神经系统疾病的早期，肌痉挛同时伴有肌力下降，此时主要解决的是肌痉挛问题，不应强调单个肌肉的肌力训练，以免加重肌痉挛;在疾病的恢复期或后遗症期，则需同时重视肌力的训练，以多肌肉运动或闭链运动方式为主。
3.应在无痛和轻度疼痛范围内进行训练，如果最初训练引起肌肉的轻微酸痛，则属正常反应，一般次日即可自行恢复。如肌力训练引起患者训练肌肉的明显疼痛，则应减少运动量或暂停。疼痛不仅增加患者不适，而且也难达到预期训练效果。待查明原因后，进行临床治疗后再进行训练。
4.各种训练方法相结合，灵活运用各种不同训练方法进行训练，以提高训练效果。
5.抗阻训练时，阻力应从小到大，在活动范围的起始和终末施加最小的阻力，中间最大;要有足够的阻力，但不要大到阻止患者完成活动。
6.充分调动患者的积极性，训练前应使患者了解训练的作用和意义，训练中经常给予语言鼓励并显示训练的效果，以提高患者的信心和积极性。
7.掌握肌力训练的适应证和禁忌证，尤其对心血管疾病患者、老年人、体弱者 等高危人群应在治疗师指导下训练，密切观察患者的情况，严防意外发生。
五、 有氧运动训练的概念和方法
有氧训练是指采用中等运动强度、大肌群、动力性、周期性运动，以提高机体氧化代谢运动能力的锻炼方式，广泛应用于各种心血管疾病康复、各种功能障碍者和慢性病患者的全身活动能力训练以及中老年人的健身锻炼。
【适应证】
1.心血管疾病，如陈旧性心肌梗死、稳定型心绞痛、隐性冠心病、轻度-中度原发性高血压病、轻症慢性充血性心力衰竭、心脏移植术后、冠状动脉腔内扩张成型 术后、冠状动脉分流术后等。
2.代谢性疾病，如糖尿病、单纯性肥胖症。
3.慢性呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病和慢性支气管炎、肺气肿、哮喘 (非发作状态)、肺结核恢复期、胸腔手术后恢复期。
4.其他慢性疾病状态，如慢性肾功能衰竭稳定期、慢性疼痛综合征、慢性疲劳综合征、长期缺乏体力活动及长期卧床恢复期。
5.中老年人的健身锻炼。
【禁忌证】
1.各种疾病急性发作期或进展期。
2.心血管功能不稳定，包括:未控制的心力衰竭或急性心衰、严重的左心功能障碍、血流动力学不稳的严重心律失常(室性或室上性心动过速，多源性室性早搏。 快速型房颤、皿度房室传导阻滞等)、不稳定型心绞痛、增重型心绞痛，近期心肌梗死后非稳定期、急性心包炎，心肌炎，心内膜炎、严重而未控制的高血压、急性肺动脉梗塞或梗死或主动脉瘤、严重主动脉瓣狭窄、血栓性脉管炎。
3.严重骨质疏松，活动时有骨折的危险。
4.肢体功能障碍而不能完成预定运动强度和运动量。
5.主观不合作或不能理解运动，精神疾病发作期间或严重神经症。
6.感知认知功能障碍。
【仪器设备】
有氧训练可不依赖任何设备，但是下列设备有助于提高训练效果和安全性。
1.活动平板为可以按计划调节步行速度、坡度，从而调节运动负荷的电动锻炼设备，可用于室内锻炼，可以在运动中进行心电图和血压监护。
2.功率自行车为可以调节刹车阻力的固定自行车。在运动中，通过改变刹车阻力调节运动负荷，运动时下肢关节没有承重，故适用于下股骨性关节病患者的有氧训练。运动中可以稳定地检测心电图和血压。下肢功能障碍者可以通过于手摇功率自行车进行锻炼。
3.心电图监测和心电图遥测对于病情较重的患者或刚开始训练的患者，进行心电图监测或遥测可用于充分了解患者的运动反应，提高运动训练的安全性。
【操作程序】
1.确定训练目标如果有心电图运动试验条件，最好在训练前先进行症状限 制性心电图运动试验，以确定患者的最大运动强度、靶运动强度(50 % -85 %最大 运动强度)及总运动量。如果没有心电图运动试验条件，可以按照年龄预计的靶心率作为运动强度指标。
2.制定运动处方运动处方的基本内容包括:运动方式、强度、时间、频率、注意事项。运动方式:根据患者的个人兴趣、训练条件和康复治疗目标选择下列方式。
① 步行:是最常用的训练方式，优点是容易控制运动强度和运动量，简便易学，运动损伤较少。缺点是训练过程相对比较单调和枯燥。体弱者或心肺功能减退者缓慢步行可收到良好的效果。快速行走可达到相当高的训练强度，步行 速度超过7
② 骑车:可以分为室内和室外两类。室内主要是采用固定功率自行车，运动负荷可以通过电刹车或机械刹车调节。室内骑车的优点是不受气候和环境影响，运动时可以方便地监测心电图和血压，安全性好，运动负荷容易掌握和控制。缺点是比较单调和枯燥。室外骑车的优点是兴趣性较好，缺点是负荷强度不易准确控制，容易受外界环境的影响或干扰，发生训练损伤或意外的概率较高，运动中难以进行监测。
③ 手摇车:下肢功能障碍者可采用手臂功率车的方式进行上肢耐力性锻炼。 也可将上、下肢踏车训练结合进行。
④ 游泳:优点是运动时水的浮力对皮肤、肌肉和关节有很好的安抚作用，关节和脊柱的承重较小，有利于骨关节疾病和脊柱病患者的锻炼，运动损伤很少。温水游泳池的水温及水压对肢体痉挛者有良好的解痉作用，缺点是需要游泳场地，运动强度变异较大，所以运动时要特别注意观察患者反应。运动前应在陆上有充分的准备活动。
(2)运动量:运动量指运动过程中所做的功或消耗的能量。基本要素为:强度、时间和频度。
①运动强度:指单位时间的运动量，可以用运动负荷/时间(min)表示，也可以用代谢当量、心率或主观用力记分等表示。运动训练的目标强度称为靶强度，常用计算方法包括:
一是代谢当量(METs)法:采用METs进行运动量计算是目前最常用的方法，代谢当量是指运动时代谢率对安静时代谢率的倍数，代谢当量（Metabolic Equivalent of Energy 简写为；METs，按音译称之为“梅脱”）。1 MET是指每公斤体重，从事1分种活动消耗3.5ml的氧，其活动强度称为1 MET(1 MET=3.5ml O2/kg.分）。1 MET的活动强度相当于健康成人坐位安静代谢的水平。 一般以50%~80% METmax为靶强度(常用日常生活、娱乐及工作活动的METs 值参见表3-3)。
二是主观用力记分(RPE)法:是根据患者运动时的主观感受确定运动强度的 方法，患者最容易采用，特别适用于家庭和社区康复锻炼。计算方式参阅本书第2 章第十二节"心电图运动试验"。
三是心率法:一般采用70%~85%最大心率作为靶心率。若无心电图运动试 验条件时，可以采用心率预计值[最大心率(年龄预计值) =220一年龄(岁)J。由于 心血管活性药物的广泛使用，采用靶心率的方法受到限制。
②运动时间:除去准备活动和整理活动外，靶强度的运动时间为15~40min。 运动时间与运动强度成反比。在特定运动总量的前提下，运动强度越大，所需要的 时间越短。在没有医学监护的条件下，一般采用减小运动强度和延长时间的方法，提高训练安全性。
③运动频度:一般为每日或隔日1次C3~5次/周)。运动频度低于2次/周效果不佳。
④疗程:4~8周为基本疗程。
⑤运动处方制定程序
一是根据患者的病情、对运动的理解和治疗的监护条件确定患者每周预计锻炼的总量或总热卡。
二是确定训练频率或每周锻炼次数。
三是将每周锻炼总量(热卡)分解到每次锻炼。
四是确定靶强度。最好根据心电图运动试验的结果计算。没有心电图运动试验条件时，可以用患者自己的日常活动作为参照值。
五是根据靶强度确定患者准备运动、训练运动和整理运动方式。
六是根据患者的情况确定个性化的训练注意事项。
3.操作实施每次训练应分为准备运动、训练运动和整理运动3部分。
(1)准备活动:指训练运动之前进行的活动，通过逐渐增加运动强度以提高肌肉、肌腱和心肺组织对即将进行的较大强度运动的适应和准备，防止因突然的运动应激导致肌肉损伤和心血管意外。运动强度一般为训练运动时的÷运动强度，时间5~10min，方式包括医疗体操、关节活动、肌肉牵张、呼吸训练或小强度的有氧训练。
(2)训练运动:指达到靶强度的训练。一般为15~40 min，是耐力运动的核心部分。根据训练安排的特征可以分为持续训练、间断训练和循环训练法。
(3)整理运动:指靶强度运动训练后进行较低强度的训练，以使机体逐步从剧烈运动应激状态逐步放松、恢复到正常状态。其运动强度、方法和时间与准备活动相似。
4.合理运动的判断
(1)运动强度指标:下列情况提示运动强度过大。
①不能完成运动。
②活动时因气喘而不能自由交谈。
③运动后无力或恶心。
(2)运动量指标:下列情况提示运动量过大。
①持续性疲劳。
②运动当日失眠。
③运动后持续性关节酸痛o
④运动次日清晨安静心率突然出现明显变快或变慢，或感觉不适。
【注意事项】
1.选择适当的运动方式。近年来慢跑逐渐减少，以减少运动损伤和锻炼意外。采用快走的方式逐渐增加，游泳、登山、骑车等方式的应用也在增多。
2.注意心血管反应。锻炼者应该首先确定自己的心血管状态，40岁以上者特别需要进行心电图运动试验等检查，以保证运动时不超过心血管系统的承受能力。
3.保证充分的准备和结束活动，防止发生运动损伤和心血管意外。
4.注意心血管用药与运动反应之间的关系。使用血管活性药物时要注意对靶心率的影响。
六、 平衡协调训练方法
平衡的分类
静态平衡：指的是人体或人体某一部位处于某种特定的姿势，例如坐或站等姿势时保持稳定的状态。
动态平衡：包括两个方面：
（1）自动态平衡：指的是人体在进行各种自主运动，例如由坐到站或由站到坐等各种姿势间的转换运动时，能重新获得稳定状态的能力。
（2）他动态平衡：指的是人体对外界干扰，例, 如推、拉等产生反应、恢复稳定状态的能力。
平衡训练
【适应证】
中枢性瘫痪(如脑损伤或病变、脊髓损伤或病变)或其他神经疾患(如外周神经 损伤或病变)所致感觉、运动功能受损或前庭器官病变引起的平衡功能障碍;下肢骨折、软组织损伤或手术后有平衡功能障碍的患者等。
【禁忌证】
严重认知损害不能理解训练目的和技能者;骨折、关节脱位未愈者;严重疼痛 或肌力、肌张力异常而不能维持特定级别平衡者。
【仪器设备】
1.提供支持面不稳定的设备，如治疗球、泡沫筒等。
2.提供坐位平衡训练的设备，如坐椅、治疗台和治疗球等。
3.提供站立位及行走平衡训练的设备，如平行杠、平衡板、体重秤等。
4.提供视觉反馈改变的设备，如面罩、眼镜和镜子等。
5.提供较大难度的平衡训练设备，如滑板、踩踏板、水疗泳池等。
6.提供专门平衡训练的设备，如静态、动态平衡训练仪等。
【操作程序】
1.选择训练方法及难度时所考虑的因素以患者平衡功能的评定结果为基础，根据平衡功能障碍情况，考虑如下因素设定训练方法及难度。
(1)支持面:选择支持面的宽、窄及其稳定性和可动性等。例如:双足站立较单足站立的支持面宽;前足足跟与后足足尖相对达到双足一线前后站立较双足并立的支持面窄;地板板等的支持面稳定，平衡板或蹦床等的支持面可动。
(2)体位:由比较稳定至不稳定的体位顺序大致为前臂支撑俯卧位、前臂支撑俯卧跪位、前倾跪位、跪坐位、半跪位、坐位、站立位(扶平衡杠站、独立站、单腿站等)。
(3)状态:选择静态或动态训练。静态平衡训练即在任一体位并采用加负载的方法剌激姿势反射的方法(依靠肌肉协调等长收缩维持平衡，从比较稳定的体位开始，逐步过渡至较不稳定体位)。动态平衡训练法是在支撑面由大到小、重心由低到高的各种体位下，逐步施加外力完成的方法(有调整肌张力保持平衡和改变姿势 或体位以保持平衡的两种维持平衡的方式)。
(4)移动的方式:分自我移动和外在移动两种。自我移动的训练难度相对较低，但较外在移动的训练更具功能性。
(5)干扰的力量:应考虑干扰力量的大小、速度、方向及作用位置。
(6)感官刺激的传人途径:有视觉、前庭、本体感受器、触觉等。不同的传人途径可改变平衡训练的难度，例如站于软泡沫上可使触觉和本体感受器的传人发生改变。
(7)运动策略:有跨步策略、保护性抓握等。
2.训练的基本方法
(1)训练顺序:从稳定支持面至不稳定支持面;由最稳定体位逐步进展到最不稳定体位;从静态平衡进展到动态平衡;从简单动作到复杂动作。
(2)训练强度:由于未应用更多的外在阻力和负荷，因此，总的来说，对此无特殊要求。
(3)训练时间:通常由患者的疲劳程度所决定。若患者不能保持开始训练时的平衡水平则停止训练。
(4)训练频度:原则上训练频度越高则效果越佳。训练频度应尽可能达到平衡反应可成为习惯性动作时为止。
3.常用平衡训练方法
(1)基本原则
①从静态平衡(1级平衡)训练开始，过渡到自动动态平衡(2级平衡) ，再过渡到他动动态平衡(3级平衡)。
②逐步缩减人体支撑面积和提高身体重心，在保持稳定性的前提下逐步增加头颈和躯干运动，从睁眼训练逐步过渡到闭眼训练。
③训练时注意患者安全，避免发生意外损伤。
(2)训练分类
除了将平衡训练分为静态平衡训练和动态平衡训练外，按体位还可将平衡训练分为坐位平衡训练、站立位平衡训练。
①坐位平衡训练:患者取坐位，手置于身体两侧或大腿部，保持心情放松。
1级坐位平衡训练:指不受外力和无身体动作的前提下保持独立坐位姿势的。
训练，患者通过协调躯干肌肉以保持身体直立。开始时需要有人在身旁保护，逐步过渡到无保护独立坐位。
2级坐位平衡训练:指患者可以独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持坐位平衡的训练。可以采用拾取身体周围物品、或坐位作业的方式进行。
3级坐位平衡训练:指可以抵抗外力保持身体平衡的训练。患者在胸前双手抱肘，由治疗者施加外力破坏患者坐位的稳定，诱发头部及躯干向正中线的调正反应。
②站立位平衡训练
l级立位平衡训练:指不受外力和无身体动作的前提下保持独立站立姿势的训练，患者用下肢支撑体重保持站立位，开始时两足间距较大，以提高稳定性;在能够独立站立后逐步缩小两足间距，以减小支撑面，增加难度。
2级立位平衡训练:指患者可以在站立姿势下，独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持平衡的训练。
3级立位平衡训练:指在站立姿势下抵抗外力保持身体平衡的训练。患者可以采用平衡板训练、站立作业训练等。
③利用设备的动态平衡训练
平衡板上的训练:患者在平行杠内保持站立姿势和双下肢重心的转移训练。
患者与治疗师均立于平衡板上，治疗师双手调整患者的立位姿势，然后用双足缓慢地摇动平衡板破坏身体的平衡，诱发患者头部及躯干的调整反应。患者站立于平衡板上，治疗师双手协助控制患者骨盆，缓慢摇动平衡板，诱发患者头部及躯干向中线调整及一侧上肢外展的调整反应。注意将衡板置于平行杠内; 平衡板摇摆的速度要缓慢，减少患者精神紧张。
大球或滚筒上的训练:患者双手分开，与肩同宽，抓握体操棒，治疗师与患者手重叠协助握棒动作，并使腕关节保持背伸位。患者用患侧下肢单腿站立，健侧足轻踏于大球球体，治疗人员用脚将大球前后滚动，患者下肢随之运动，但不得出现阻碍大球滚动的动作。注意患者膝关节不应出现过伸;健侧下肢支撑时，要防止患侧膝关节出现内收和骨盆向健侧偏歪的代偿动作;治疗师应始终给予协助，固定患者双手及体操棒。
6.增强前庭功能的平衡训练
(1)患者双足尽可能并拢，必要时双手或单手扶墙保持平衡，然后左右转头;随后单手或双手不扶墙站立，时间逐渐延长并仍保持平衡，双足尽可能再并拢。
(2)患者步行训练，必要时他人给予帮助。
(3)患者训练在行走过程中转头的动作。
患者双足分立，与肩同宽，直视前方目标，通过逐渐缩短双足间距离至÷足长使支持面基底变窄。在进行这一训练时，上肢位置变化的顺序为前臂先伸展，然后放置体侧，再交叉于胸前，以此增加训练难度;在进行下一个难度训练前，每一体位至少保持1min。训练时间共为5~ 15min。
(5)患者双足分立，与肩同宽，直视前方目标，通过逐渐缩短双足间距离至÷足 长使支持面基底变窄。在进行这一训练时，双眼先断续闭合，然后闭眼且时间逐渐延长;与此同时，上肢位置变化顺序为前臂先伸展，然后放置体侧，再交叉于胸前， 以此增加训练难度;在进行下一个难度训练前，每一体位至少保持1min。训练时间 共为5~15min。
(6)患者站立于软垫上。可从站立于硬地板开始，逐渐过渡到在薄地毯、薄枕头或沙发垫上站立。
(7)患者在行走中转圈训练。从转大圈开始，逐渐缩小转圈半径，顺时针、逆时针两个方向均应训练。
(8)前庭损害时，平衡训练可采用诱发眩晕的体位或运动的方法进行，5次为一组，每日2或3组，训练难度自然渐增
【注意事项】
1.平衡训练前，要求患者学会放松，减少紧张或恐惧心理;若存在肌肉痉挛问题，应先设法缓解肌肉痉挛。
2.加强安全措施。应选择与患者平衡功能水平相当的训练，一般初始时应选择相对较低水平的训练，逐渐从简单向复杂过渡。训练环境中应去除障碍物和提供附加稳定的措施(步态皮带、治疗师的辅助、平行杠等)。加强患者安全教育，特别要注意患者穿软底、平跟、合脚的鞋。
3.对于由于肌肉骨髓损害或神经肌肉损害所致的平衡功能障碍，应注意加 损害水平的康复治疗。如肌肉骨髓损害应采用温热疗法、超声波、按摩、生物反馈、被动关节活动度训练等方法改善关节活动度和肌肉柔韧性。神经肌肉损害应采用渐进抗阻训练、等速训练、PNF技术等增强肌力;感觉刺激技术、按摩颤震器、PNF 技术等改善肌张力。结合这些治疗，才可能获得真正的平衡功能效果。
4.有认知损害的患者应对平衡训练方法进行改良。具体是将训练目的改变。
5.平衡训练首先应保持头和躯干的稳定。
6.动态平衡训练时，他人施加的外力不应过强，仅需诱发姿势反射即可。
7.若训练中发生头晕、头痛或恶心症状时，应减少运动量或暂停训练。
协调训练
协调 ( coordination ) 是指人体产生平滑、准确、有控制的运动的能力。所完成运动的质量应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面。协调与平衡密切相关。协调功能障碍又称为共济失调(dystaxia)协调训练是指恢复平稳、准确、高效的运动能力的锻炼方法，即利用残存部分感觉系统以及视觉、听觉和触觉来促进随意运动的控制能力。
【适应证】
深部感觉障碍;小脑性、前庭迷路性和大脑性运动失调、震颤性麻痹;因不随意 王动所致的一系列协调运动障碍。
【禁忌证】
严重认知损害不能理解训练目的和技能者;骨折、脱位未愈者;严重疼痛或肌张力异常者。
【仪器设备】
一般不需要特殊的仪器设备。
【操作程序】
1.种类：上肢、下肢、躯干分别在卧位、坐位、站立位、步行和增加负荷的步行过程中训练。
2.步骤
上肢协调训练：
1．双上肢交替上举。
2．双上肢交替摸肩上举：左、右侧上肢交替屈肘、摸同侧肩，然后上举。
3．双上肢交替前伸：上肢要前伸至水平位，并逐渐加快速度。
4．交替屈肘：双上肢起始位为解剖位，然后左、右侧交替屈肘，手拍同侧肩部。逐渐加快速度。
5．前臂旋前、旋后：肩关节前屈90º，肘伸直，左右侧同时进行前臂旋前、旋后的练习。或一侧练习一定时间，再换另一侧练习。
6．腕屈伸：双侧同时进行腕屈伸练习，或一侧练习一定时间，再换另一侧练习。
7．双手交替掌心拍掌背：双手放于胸前，左手掌心拍右手掌背，然后右手掌心拍左手掌背，如此交替进行，逐渐加快速度。
8．指鼻练习：左、右侧交替以食指指鼻，或一侧以食指指鼻，反复练习一定时间，再换另一侧练习。
9．对指练习：双手相应的手指互相触碰，由拇指到小指交替进行；或左手的拇指分别与其余四个手指进行对指，练习一定时间，再换右手，或双手同时练习。以上练习同样要逐渐加快速度。
10．指敲桌面：双手同时以五个手指交替敲击桌面，或一侧练习一定时间，再换另一侧练习。
11．其他：画画，下跳棋等等。
下肢协调训练
1．交替屈髋：仰卧于床上，膝关节伸直，左右侧交替屈髋至90º，逐渐加快速度。
2．交替伸膝：坐于床边，小腿自然下垂，左右侧交替伸膝。
3．坐位交替踏步：坐位时左右侧交替踏步，并逐渐加快速度。
4．拍地练习：足跟触地，脚尖抬起作拍地动作，可以双脚同时或分别做。
整体协调性训练
1．原地踏步走：踏步的同时双上肢交替摆臂，逐渐加快速度。
2．原地高抬腿跑：高抬腿跑的同时双上肢交替摆臂，逐渐加快速度。
3．其他：跳绳，踢毽子等等。
【注意事项】
1．协调功能训练适用具有协调功能障碍的患 者。
2．当患者具有严重的心率失常、心力衰竭或严重感染，或严重的痉挛等，则暂不宜训练。
3．训练前、训练中要注意协调功能评定，以了解问题所在，制定或修改训练方案。
4．协调功能训练不是孤立进行的，要同时进行相应的肌力训练、平衡功能训练等其他训练。
七、 步行训练方法
步行训练
【适应证】
1.中枢神经系统损伤(如脑外伤或脑卒中引起的偏瘫、截瘫、小脑疾患、脑瘫等)影响行走功能的患者。
2.骨髓运动系统的病变或损伤(如截肢后安装假肢、下肢关节置换术后等)影 响行走功能的患者。
【禁忌证】
1.站立平衡功能障碍者。
2.下股骨折未愈合者。
3.各种原因所致的关节不稳。
【仪器设备】
起立床、平行杠、助行器、拐杖、轮椅等。
【操作程序】
1.步行前的训练
(1)肌力训练:患者因病长期卧床，致使身体软弱无力，因此，在下床活动接受行走训练之前，首先要对上肢、躯干、下肢的肌肉力量及关节活动范围进行评定，在此基础上，方可进行肌力训练。
(2)起立床训练:对于长期卧床或脊髓损伤患者，为预防体位性低血压(症状有 头晕、恶心、血压下降、面色苍白、出冷汗、心动过速变弱等) ，可利用起立床渐渐倾斜直至调整到直立的方法使患者达到站立状态。
2.传统的步行训练：
(1)平行杠内训练: 行走训练自平行杠内训练开始。由于平行杠结构稳固，扶手的高度和平行杠的宽窄度均可调整，给患者一种安全感，因此很适合于患者进行站立训练、平衡训练及负重训练等。
站立训练、以每次1O~20min开始，依患者体能状况改善而逐渐延长训练时间。 平衡训练可使患者通过学习重新找回身体保持稳定的重心位置。当患者的下肢关节及骨骼足以承受身体的重量时，即可准备负重训练。
负重是肢体承受身体的重量而受力的状态，负重程度分为:①零负重(患肢不承受任何身体的重量，呈完全不受力状态、) ;②部分负重(患肢仅承受身体部分的重量，呈部分受力状态，通常遵医嘱，确定体重的百分比加诸于患肢) ;③全负重(肢 能完全承受身体全部的力量，此为行走训练必备的功能状态)。治疗人员可根据患者的具体情况，采用不同程度的负重训练。
在平行杠内进行步行训练时，其一端放置一面矫正镜，使患者能够看到自己的姿势、步态以便及时矫正。
平行杠内步行训练：①平行杠的高度：要根据患者的身高和上下肢长度调节平行杠的高度。一般大约相当于股骨大转子的高度较为合适。②平行杠内辅助步行训练：病人站立在平行杠内，健手握持平行杠，用三角巾将患手悬吊在胸腹前方。辅助者站立在病人患侧，一只手牵拉、保护病人腰部，另一只手扶持在患侧大腿后方，以驱动患腿前移。同时，辅助者要充分利用自己的脚和膝关节，协助病人完成患腿向前迈步的动作。随着患者步行能力的增强，逐步减少辅助量。③平行杠内独立步行训练：病人站立在平行杠内，两下肢支撑体重，用三角巾将患手悬吊在胸腹前方，健手握住平行杠，健手先向前挪动约一步的距离，在侧前方握住平行杠，用健侧上下肢支撑体重，患足向前迈动一步。此后，用健手和患侧下肢支持体重，健足向前迈出一步，循环往复。
(2)上下步行梯训练：步行梯是训练步行用的阶梯。阶梯的宽度大约
(3)使用助行器的步行训练:助行器是一种四脚、框架式的铝制行走自助具。助行器可移动、携带，宜在医院和家中使用。助行器适用于辅助患者初期的行走训练，为患者使用腋杖或手杖作准备;也适用于下肢无力但无双下肢瘫痪者、一侧偏瘫或截肢患者;对于行动迟缓的老年人或有平衡问题的患者，助行器可作为永久性的依靠。助行器仅适宜在平地使用。
助行器辅助行走的操作方法:患者用双手分别握住助行器两侧的扶手，提起助行器使之向前移动20~
(4)使用腋杖、手杖的步行训练：
①使用腋杖的步行训练
交替拖地步行：将左腋杖向前方伸出，再伸右腋杖，双足同时拖地向前移动至拐尖附近。同时拖地步行：双拐同时向前方伸出，两脚拖地移动至拐尖附近。摆至步：双侧腋杖同时向前方伸出，患者身体重心前移，利用上肢支撑力使双足离地，下肢同时摆动，双足在拐尖附近着地。 此种步行方式特点是移动速度较快，且可减少腰部及髓部肌群的用力;适用于双下肢完全瘫痪而使下肢无法交替移动的患者。
摆过步:双侧腋杖同时向前方伸出，患者支撑把手，使身体重心前移，利用上肢支撑力使双足离地，下肢向前摆动，双足在腋杖着地点前方的位置着地。开始训练时容易出现膝关节屈曲，躯干前屈而跌倒，应加强保护。
此种步行方式是拄腋杖步行中最快速的移动方式;适用于路面宽阔，行人较少的场合，也适用于双下肢完全瘫痪，上肢肌力强壮的患者。
②使用于杖的步行训练
手杖三点步行:患者使用于杖时先伸出手杖，再迈患侧足，最后迈健侧足的步行方式为三点步行。此种步行方式因迈健侧足时有手杖和患足两点起支撑作用， 因此稳定性较好，除一些下肢运动障碍的患者常采用外，大部分偏瘫患者习惯采用此种步态。根据患者的基本情况，训练时按健侧足迈步的大小，又可分为后型，并列型和前型3种。
(5).驱动轮椅训练轮椅对于步行功能丧失者来说是一种重要的代步工具，使他们借助轮椅仍然能够参加各种社会活动及娱乐活动，真正地参与社会。轮椅有依靠人力驱动的普通轮椅、依靠电力驱动的电动轮椅以及专为残疾运动员设计的竞技用轮椅。普通轮椅的使用训练主要包括平地前进驱动训练、方向转换和旋转训练、抬前轮训练。
【注意事项】
1.注意安全。行走训练时，要提供安全、无障碍的环境(如防滑地板等)及减 少不必要的困扰;衣着长度不可及地，以防绊倒;穿着合适的鞋及袜，鞋带须系紧， 不可赤足进行行走训练。
2.需要借助于辅助具行走时，要选择适当的行走辅助具和行走步态。
3.为患者具体选择高度和长度适合的助行架、腋杖或手杖。
4.如使用腋杖，嘱患者不可将双腋架在腋杖的腋垫上，应使腋前下胸侧壁抵 在腋垫上，通过于握把手，用于支撑负重，以防臂丛神经麻痹而造成不必要的损伤。
八、 Bobath法的治疗原则及其在偏瘫康复中的应用
BOBATH方法：
抑制中枢神经损伤后异常运动模式的形成和发展，根据运动和神经发育规律，充分利用原始的姿势反射活动和各种平衡反应调节肌张力，逐渐促通正常运动模式形成，进而使患者从事各种功能活动。如抗痉挛体位摆放、反射性抑制模式（reflex-inhibiting pattern, RIP）、辅助的，或自主的抗痉挛肢体活动、躯干活动、翻身活动和起坐活动和诱发平衡反应等。
Bobath疗法是目前治疗脑卒中和脑性瘫痪后运动功能障碍的主要运动疗法之一。在这种方法中，主张利用Bobath本人所研究的反射抑制性运动模式（reflex
inhibiting pattern RIP），抑制异常的姿势和运动，然后通过头、肩胛、骨盆等所谓的关键点
【适应证】
中枢神经系统损伤引起的运动障碍，如儿童脑瘫、成人偏瘫等。
【禁忌证】
非中枢神经系统损伤引起的运动障碍，效果较差。
【仪器设备】
不需要特殊的设备。
【操作程序】
1.控制关键点治疗师通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和肌张力，引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应。对关键点的控制是Bobath技术中手法操作的核心，常与反射性抑制综合应用。
2.反射性抑制
(1)躯干肌张力增高时:躯干屈肌张力增高时，把头部放置在过伸位，可以降低屈肌张力，增加伸肌张力;躯干伸肌张力增高时，把头放置在屈曲位，可以降低伸肌张力，增加屈肌张力;躯干屈肌与伸肌张力均增高时，可以通过旋转躯干(保持骨盆节动)来抑制。
(2)肢体肌张力增高时:屈肌张力增高时可取肢体外旋位，外展肌张力增高时，肢体内旋位，上臂屈肌痉挛时，取肢体的对称性伸展(保持头在中立位，以排除)。躯干、头、肢体的伸肌张力均增高时，使膝屈曲外展可抑制。
(3)出现痉挛时:颈、臂及于出现屈曲痉挛时，可取上臂水平外展或对角线伸展来抑制;躯干与肢体出现痉挛时，可将臂上举过头，以促进躯干及肢体的伸展。
3.调正反应
（1）发自颈部，作用于躯干:由于头部与躯干之间的位置变化而使躯干转动。 在仰卧位时，将头部转向一侧，由于颈部受剌激而出现胸、腰、下肢转动。
(2)发自迷路，作用于头部:当躯干位置倾斜时，保持头部直立，面部垂直，眼睛水平位的动作。例如，患者在坐椅上，被动向左、右倾斜时的头部反应。
(3)发自躯干，作用于颈部:其反应为上半身或下半身扭动时，另一半随之转动成一直线。例如，患者仰卧，将肩或骨盆扭转，带动躯干转动。
(4)发自眼睛，作用于头部:当躯干位置倾斜时，由于来自眼部的剌激，而将头部保持正确位置。
4.平衡反应当人体突然受到外界剌激引起重心变化时，四肢和躯干出现一 种自动运动，以恢复重心到原有稳定状态。治疗中可以通过改变患者的姿势来诱发平衡反应。
5.感觉剌激
(1)加压或负重:通过施加压力与阻力来增加姿势性张力，减少不自主运动。
(2)放置及保持:放置是将肢体按要求放在一定的位置上;保持是指肢体在无帮助情况下，停留在某一位置。两者常一起应用。
(3)轻推:①压迫性轻推，即挤压关节;②抑制性轻推，诱发无力肌肉收缩;③交替性轻推，用方向相反的手法轻推患者，以引出平衡反应。
【注意事项】
1.熟悉人体的关键点，包括:中部关键点，如头部、躯干、胸骨中下段;近端关 键点，如上肢的肩峰、下肢的髂前上棘;远端关键点，如上肢的拇指、下肢的拇趾。
2.在应用反射性抑制模式时，用力不可过度，达到松弛痉挛即可; 1:治疗不要同时 在各处进行，也不应在痉挛最明显处开始;应逐渐让患者自行学会应用如上方法;充分运用头、肩、骨盆等关键部位;抑制痉挛后，应开展主动活动和日常生活活动。
3.促进平衡反应时，要从前、后、侧方或对角线方向推、拉患者，使其达到或接近失衡点;密切监控，让患者有安全感，但又不能使患者过分依赖。
4.治疗虽应遵循运动发育顺序的规律，但并非一成不变，可以根据患者的具 体情况和对动作的控制能力，因人而异。
九、 Bruunstrom治疗方法的本质及其在偏瘫康复中的应用
利用联合反应、共同运动和原始的反射活动，启动运动功能的恢复，然后再调整刺激方式，修正错误运动模式，使之成为功能性活动。在软瘫期应用较多。
Brunnstrom技术
Brunnstrom技术的基本点是在脑损伤后恢复过程中的任何时期，使用可利用 的运动模式来诱发运动反应，强调在整个恢复过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，主张在恢复早期利用某些异常的模式来帮助患者控制股体的共同运动，达到患者最终能自己进行独立运动的目的。
【适应证】
中枢神经系统疾患，包括儿童脑瘫;成人偏瘫及其他有运动控制障碍的患者。
【禁忌证】
非中枢神经系统的疾患。
【仪器设备】
不需要特别的设备。
【操作程序】
1.基本技术与方法
(l) Brunns trum I -II期:
①通过近端牵拉引起屈曲反应，采用轻叩引起屈肌共同运动。
②轻叩或牵拉上肢伸肌群以引起伸肌的共同运动。
③牵拉瘫痪肌肉，先引出屈肌反应或共同运动，再引出伸肌反应或共同运
④早期应用视觉和本体剌激。
(2) Brunnstrum Ⅲ期
①学会随意控制屈、伸肌共同运动。
③把共同运动应用到功能活动中:→是屈曲共同运动，如患手拿外衣、手提包等;二是伸展共同运动，如穿衣时患于拿衣服让健手穿人健侧衣袖中;三是联合交替应用共同运动，如擦桌子、费衣服、编织等。
④把共同运动与ADL结合起来:如进食、洗脸、梳头、洗健侧肢体等。
(3) BrunnstrumⅣ期
①训练患手放到后腰部。
②训练肩前屈90°。
③训练屈肘90。时前臂旋前或旋后。
④训练手的功能活动，伸、屈、抓握及其放松。
(4)Brunnstrum V期
①巩固肩部功能。
②增强肘及前臂的训练。
③强化手的训练。
(5) Brunnstrum VI期:按照正常的活动方式来完成各种日常生活活动，加强上肢协调性、灵活性及耐力的训练，以及手的精细动作训练。
2.常用反射及模式
(1)紧张性反射
①对称性颈反射:头前屈时，双上肢屈曲与双下肢伸展;头后伸时双上肢伸展与双下肢屈曲。
②非对称性颈反射:头转向一侧时，同侧上下肢伸展和对侧上、下肢屈曲。
③紧张性迷路反射:头处于中间位，仰卧时，四肢伸展或伸肌张力增强;俯卧 时，四肢屈曲或屈肌肌张力增强。
④紧张性腰反射:上部躯体对骨盆位置变动所表现的肢体肌张力变化。
(2)联合反射:健侧上肢抗阻屈曲或伸展，可引起患侧上肢屈肌或伸肌的协同运动;健侧下股抗阻屈曲或伸展可引起患侧下股的相似运动。患侧上肢用力屈曲 或伸展亦可引起同侧下股出现相同动作。
(3)协同运动
①上肢协同运动:屈肌协同运动包括有肩』甲骨后缩或抬高，肩关节外展外旋，肘屈曲，前臂旋后，腕和手指屈曲。
②下股协同运动:屈肌协同运动包括有髓关节屈曲、外展外旋，膝关节屈曲，踝背屈内翻，趾背屈。
【注意事项】
1.治疗师必须熟悉脑损伤后的异常病理模式。
2.治疗师必须熟悉肢体功能恢复的Brunnstrom分期。
十、 运动再学习方法的概念及训练方法
运动再学习方法：
运动再学习是把中枢神经系统损伤后恢复运动功能的训练视为一种再学习或重新学习的治疗方法。此法利用了学习和动机的理论以及在人类运动科学和运动技能获得的研究结果，在强调患者主观参与和认知重要性的前提下，着重按照运动学习的信息加工理论和现代运动学习的方法，对患者进行再教育，以恢复其运动功能。 其基本原理包括脑损伤后功能恢复的机制和学习运动技巧的5个基本因素: 脑损伤后功能恢复、限制不必要的肌肉运动、强调反馈对运动控制的重要性、调整重心和环境控制。
【适应证】
脑血管意外后、脑瘫、颅脑损伤等神经功能缺损的患者。
【禁忌证】
无特别的禁忌证。如患者伴有高血压、心脏病、或严重身体衰弱，要予以监控， 循序渐进。
【仪器设备】
无专门的特殊设备要求。
【操作程序】
运动再学习方法由7部分组成，包括了日常生活中的基本运动功能:即上肢功能、口面部功能、从仰卧到床边坐起、坐位平衡、站起与坐下、站立平衡和步行。治疗师可根据患者情况选择最适合于患者的任何一部分开始治疗。 运动再学习方案的四个步骤
1、分析作业
以基本成分作为一个分析模式或框架，从运动学 、动力学、神经的、肌肉的方面观察、比较、分析，找出缺失的成分及存在的问题。
2、练习丧失的成分（分解练习或部分练习）
针对患者丧失的运动成分，通过简洁的解释和指令，反复多次的练习，并配合语言、视觉反馈及手法指导，重新恢复已丧失的运动功能。
3、练习作业（整体练习或功能性、任务导向性训练）
把所掌握的运动成分与正常功能活动结合起来，在不同的环境不断纠正异常，使其逐渐正常化。
4、训练的转移
在真实的生活环境中练习已经掌握的运动功能，使其不断熟练
1.上肢功能训练
(1)诱发肌肉活动及训练伸向物体的控制能力。
①仰卧位，支撑患者上肢于前屈90° ，让患者上抬肩带使手向上伸向天花板方向或让患者的手随治疗师的手在一定范围内向上活动;让患者用于触摸自己的前额、枕头等，并逐渐增加难度;让患者用于越过自己的头部，再伸直肘关节。此时注意不能让患者的前臂旋前，不允许肩关节外展。
②一旦患者能控制部分肩关节周围肌肉的活动，则可取坐位训练，用于向前、 向上指物体并逐渐增大范围，直至上臂从侧位屈曲前伸和外展前伸。此时不能提高肩以代偿肩外展或前屈;不允许肘关节屈曲。
(2)维持肌肉长度，防止挛缩。
①床边坐位，帮助患者将上臂后伸，肘伸直，肩外旋，手平放于床上以承受身体上部的重量。此动作帮助防止肩关节屈曲肌群、内收肌群和屈指长肌群的挛缩。注意，完成此动作时，要确保患者身体的重量真正后移并确实通过患于负重，而不允许患侧肘关节屈曲。
②坐位或站立，帮助患者上肢外展90° ，肘伸直，将于平置于墙上，通过其臂施以一些水平压力，防止于从墙上滑落。开始时，需要患者肘关节伸直，在这个姿势下，患者训练屈曲和伸直肘关节以改善对肘伸肌群的控制;当患者重新获得肩关节和肘关节控制后，让患者训练转动躯干和头部。
(3)诱发手操作的肌肉活动和训练运动控制。
①为训练伸腕，治疗师可用腕挠偏移诱发腕伸肌的活动。
②前臂在中立位时，患者训练抬起物体，伸腕、放下、屈腕、再放下物体。
③可用于背移动物体、用于背第3掌骨压橡皮泥形成压迹，以训练前臂旋后等。
④为训练拇外展和旋转，可让患者外展拇指以推移物体。
⑤训练对指活动，患者前臂旋后，训练拇指尖和其他于指尖相碰。注意要确保患者为腕掌关节活动而不只是掌指关节活动。之后，可让患者训练在旋前位用拇指和其他各个手指捡起各种小物体，然后前臂旋后，再旋前放入另一碗中，以进一步训练操纵物体的能力。在这一过程中，要确保患者用拇指指腹抓握物体而不是用拇指内侧缘抓握。为增加难度，患者可训练用五指抓握塑料杯杯口边缘，但不使杯子形状发生改变的动作，同时还可在此基础上抓握塑料杯向各个方向移动，注意在完成功作的过程中不能让杯子滑落。
⑥为了有效使用于的功能，需要准确地控制肩、肘、腕关节。可采用增加上肢活动复杂性的训练，如训练上肢整体控制于的活动能力;训练从自己对侧肩上拿取 小物品;前伸拿取或接触某一物体;向后伸展上肢抓握和放下某一物体;训练使用餐具等。
2.口面部功能训练
(1)训练吞咽:包括训练闭领(让患者含空气在口腔内，治疗人员可帮助患者闭合，先牙轻轻合上，再对称张开嘴，再合上，确保不要向后推患者的头部，牙齿咬合)、闭唇(治疗人员用手指指出患者没有功能的唇的区域，训练患者闭唇。不鼓励患者搬嘴及吮下唇，这样会妨碍吞咽时的舌部动作)λ、舌部运动(治疗人员用示指用力下压舌前1/3并做水平指颤，震颤幅度要 力下压舌引出抬高舌后1/3以关闭口腔后部，以完成吞咽动作等。也可用冰剌激口部功能。坐位是吞咽和进食最有效的姿势。
(2)训练面部运动:如让患者张口，放松健侧脸部，再闭口。
(3)改善呼吸控制，患者坐于治疗桌前，躯干前倾，双上肢放在治疗桌面上，让患者深吸气后立即呼出，同时加压和震颤胸廊，呼气时间长些，并与发声相结合。也可让患者试验用变化的声音，以提供有用的听觉反馈。
(4)将训练转移到日常生活中去。必要时，在患者进餐前训练其吞咽功能;在患者进行肢体训练或其他活动时要监督其面部表情，保持闭嘴，改善其口面部的控制和外形等。上述口面部功能问题如能早期处理，一般会很快恢复。
3.从仰卧到床边坐起训练：
从仰卧到床边坐起的动作包括:①转向侧卧位;②颈的旋转和屈曲;③髋和膝屈曲;④肩关节屈曲和肩带前伸;⑤躯干旋转。
从侧卧位坐起的动作包括:①颈和躯干侧屈;②外展下面的臂;③由健侧腿钩 提患腿向床边放下。
训练步骤:①训练颈侧屈:治疗师帮助患者从枕头抬起头，再自行回到枕头上， 做颈侧屈肌群的离心性收缩;②帮助患者床边坐起:治疗师帮助患者坐起时，患者颈侧屈，治疗师一手放在患者的肩上，另一手推患者的骨盆，并尽可能把患者的腿部移至床边;③帮助患者躺下:患者从坐位侧移体重到健侧前臂上，当患者提起双腿放在床上时，其颈部向相反方向侧屈，然后让自己低下身体呈侧屈。
4.从侧卧坐起训练
(1)让患者颈侧屈，同时治疗师一手放其肩下，另于推其骨盆，患者用健手做杠杆。帮患者躺下时，让患者将体重侧移于健侧臂上;提双腿放在床上时，让其向相反方向侧移头，然后侧卧位。
(2)训练移到日常生活中:只要病情允许，应尽快帮助患者恢复坐起动作，这对中枢神经系统是良好剌激，可预防抑郁症，有助于增加口面部的控制功能、增加膀胱的控制功能、增加视觉输入及便于交流。坐起时要坚持上述正确方法，防止替代动作。坐起时用枕头支持其患臂。患者必须卧床时，要帮助患者进行桥式运动。
5.坐位平衡训练
(1)训练移动重心时调整姿势
①患者坐位，双手放在大腿上，向一侧转动头部和躯干以使视线通过该侧肩膀上方向后，然后还原到中立位，再向另一侧重复此动作。
②患者坐位，让患者向前伸展患侧上肢触摸某一物品，然后再训练向前下方地面及向两侧方伸展患侧上肢。每次动作后都回到直立坐位。治疗师在必要时帮助支持患侧上肢。
(2)增加训练的复杂性
①坐位，让患者从侧下方地面拾起一件物品。
②坐位，让患者用双手拾起地面上的一个小盒子，双手向前拿起桌上一件物品，再向后伸手取一件物品。
(3)日常生活中的训练
①经常训练将重心在两侧臀部交替转移。
②要训练站立。
③如果患侧上肢松弛无力，应用桌子支持患侧上肢，以便能够阅读和做其他活动。
④患者可以按照日程安排表进行训练。
6.站起与坐下训练
(1)训练躯干在髓部前倾伴膝前移。患者坐位，双足平踏地面，双足间距不能过大，通过屈髓伴伸展颈部和躯干来练躯干前倾，同时重心前移，注意患者双足，使其充分着地。
(2)训练站起。让患者肩和膝前移，训练站立。治疗师可一手放在其患侧肩胛骨处，引导肩尽量前移;另一手放在其患膝上，当膝前移时，沿着股骨下压膝部，使患足充分着地，如果患者很弱或体重过重，需要两人帮其站立，分别扶肩和扶膝，方法同上;此外，坐较高椅子训练站起和坐下都比较容易，可改善对站立的控制。
(3)训练坐下。治疗师帮助患者前移肩和膝，让患者向下、向后移动臀部并坐下。
(4)增加难度。开始阶段可让患者双上肢向前放在桌子上来训练抬高臀部和前移肩部，可用较高椅子来训练。以后可利用接近日常生活的环境来训练患者。如从不同的物体表面，如:椅子、沙发、床等站起，从一侧站起，握物站起，交谈中站起，以适应日常生活的需要。
(5)注意训练的连续性，即其他时间也要按治疗中学习的站立与坐下要点去做。要为患者安排平时的训练计划，包括目的、要求、次数等。
7.行走训练
【注意事项】
1.使患者及亲属了解运动再学习的概念和主要方法，以获得患者的积极配合。
2.掌握学习时机。在患者病情稳定后立即开始，避免给肌肉有学习错误活动 的机会。
3.在训练的早期，应使患者保持注意力集中。
4.治疗师应了解应用运动再学习的目的不是为了增加肌力，而是为了增加运 动的控制能力。
5.要注重训练与日常生活功能相联系的特殊作业，要模仿真正的生活条件， 训练要按正确的顺序进行。
6.注意要训练的不是某种运动模式，而是有现实意义的日常工作生活能力。
7.充分利用反馈，视、听和言语反馈是非常重要的。
8.训练要循序渐进，制定的目标要符合患者的现状，训练过程中应多给以患 者鼓励，不要使患者丧失自信心。
9.训练的运动强度要适当，以防患者产生疲劳。
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